颅内血肿


重点是处理继发性脑损伤,着重于脑疝的预防和早期发现,特别是颅内血肿的早期发现和处理,以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外,主要是对已产生的昏迷、高热等病症的护理和对症治疗,预防并发症,以避免对脑组织和机体的进一步危害。
    (一)脑损伤的分级 分级的目的是为了便于制订诊疗常规、评价疗效和预后,并对伤情进行鉴定。
    1.按伤情轻重分级 ①轻型(I级)主要指单纯脑震荡,有或无颅骨骨折,昏迷在20分钟以内,有轻度头痛、头晕等自觉症状,神经系统和脑脊液检查无明显改变;②中型(Ⅱ级)主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿,有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血,无脑压征,昏迷在6小时以内,有轻度的神经系统阳性体征,有轻度生命体征改变;③重型(Ⅲ级)主要指广泛颅骨骨折,广泛脑挫裂伤,脑于损伤或颅内血肿,昏迷在6小时以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷,有明显的神经系统阳性体征,有明显生命体征改变。
    (二)脑水肿的治疗
    1.脱水疗法 适用于病情较重的脑挫裂伤,有头痛、呕吐等颅内压增高表现,腰椎穿刺或颅内压监测压力偏离,CT发现脑挫裂伤合并脑水肿,以及手术治疗前后。
    2.激素 皮质激素用于重型脑损伤,其防治脑水肿作用不甚确定;如若使用,以尽早短期使用为宜。
    3.过度换气 适用于重度脑损伤早期,已行气管内插管或气管切开者。
    4.其他 曾用于临床的尚有氧气治疗、亚低温治疗、巴比妥治疗等。
    (三)手术治疗
    1.开放性脑损伤 原则上须尽早行清创缝合术,使之成为闭合性脑损伤。
    2.闭合性脑损伤 闭合性脑损伤的手术主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝,其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。 由于CT检查在临床诊断和观察中广泛应用,已改变了以往的“血肿即是手术指征”的观点。
    常用的手术方式有:
    1.开颅血肿清除术 术前已经CT检查血肿部位明确者,可直接开颅清除血肿。对硬脑膜外直肿,骨瓣应大于血肿范围,以便于止血和清除血肿。遇到脑膜中动脉主干出血,止血有困难时,可向颅中凹底寻找棘孔,用小棉球将棘孔堵塞而止血。术前已有明显脑疝征象或CT检查中线结构有明显移位者,尽管血肿清除后当时脑未膨起,也应将硬脑膜敞开并去骨瓣减压,以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。对硬脑膜下血肿,在打开硬脑膜后,可在脑压板协助下用生理盐水冲洗方法将血块冲出,由于硬脑膜下血肿常合并脑挫裂伤和脑水肿,所以清除血肿后,也不缝合硬瞄膜井去骨瓣减压。对脑内血肿,因多合并脑挫裂伤与脑水肿,穿刺或切开皮质达血肿腔清除血肿后,以不缝合硬脑膜并去骨瓣减压为宜。
    2.去骨瓣减压术 用于重度脑挫裂伤合并瞎水肿有手术指征时,作大骨瓣开颅术,敞开硬膜并去骨瓣减压,同时还可清除挫裂糜烂及血循环不良的脑组织,作为内减压术。对于病情较重的广泛性脑挫裂伤或脑疝晚期已有严重脑水肿存在者,可考虑行两侧去骨瓣减压术。
    3.钻孔探查术 已具备伤后意识障碍进行性加重或出现再昏迷等手术指征,因条件限制术前未能作CT检查,或就诊时脑疝已十分明显.已无时间作CT检查,钻孔探查术是有效的诊断和抢救措施。钻孔在瞳孔首先扩大的一侧开始,或根据神经系体征、头皮伤痕、颅骨骨折的部位来选择;多数钻孔探查需在两侧多处进行。通常先在颞前部(翼点)钻孔,如未发现血肿或疑其他部位还有血肿,则依次在额顶部、眉弓上方、颞后部以及枕下部分别钻孔。注意钻孔处有无骨折,如钻透颅骨后即见血凝块,为硬脑膜外血肿;如未见血肿则稍扩大骨孔,以便切开硬脑膜寻找硬脑膜下血肿,作脑穿刺或脑室穿刺,寻找脑内或脑室内血肿。发现血肿后即作较大的骨瓣或扩大骨孔以便清除血肿和止血;在大多数情况下,须敞开硬脑膜并去骨瓣减压,以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。
    4.脑室引流术 脑室内出血或血肿如合并脑室扩大,应行脑室引流术。脑室内主要为未凝固的血液时,可行颅骨钻孔穿刺脑室置管引流;如主要为血凝块时,则行开颅术切开皮质进入脑室清除血肿后置管引流。
    5.钻孔引流术 对慢性硬脑膜下血肿.主要采取颅骨钻孔,切开硬脑膜到达血肿腔,置管冲洗清除血肿液。血肿较小者行顶部钻孔引流术,血肿较大者可行顶部和颞部双孔引流术。术后引流48—72小时。病人取头低卧位,并给予较大量的生理盐水和等渗溶液静脉滴注,以促使原受压脑组织膨起复位,消除死腔。
积极对症治疗与并发症处理 

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神经外科

淮北市朝阳医院神经外科创建于2004年,通过不懈努力,学科发展壮大,已形成具有自身特点和学术风格的专业。科室编制床位34张,设有普通病房、温馨病房、癫痫病房、神经外科专科重症监护病房。科内设有现代化医疗抢救设备,如自动呼吸机、多功能心电监护仪、自动降温仪、手术放大镜、电动开颅钻、脑外科专用手术头架等。可开展涵盖颅脑创伤救治,颅脑及功能神经外科诸方面。本科现有医护人员18人,医生8人(主任医师1人,主治医师2人,住院医师5人),护士10人(护师4人,护士6人)。 科室每年抢救大量急、危、重症患者。在颅脑损伤、高血压脑出血的手术和治疗方面积累了大量的临床经验。尤其急症重型颅脑外伤的抢救及手术建立一整套规范抢救治疗方案。对于高血压脑出血、采用CT引导下微创手术及小骨窗开颅血肿清除为我科特色,近些年来开展手术治疗癫痫病例,成功率占95.8%,获得患方赞扬。 学科带头人陈志善,主任医师,科主任,毕业于中国人民解放军第三军医大学。原江苏省徐州市第四人民医院神经外科科主任。从事神经外科工作37年,在颅脑损伤、颅脑肿瘤、高血压脑出血、脑血管畸形及神经外科先天畸形等方面都积累了丰富的临床经验。发表论文近20余篇。 神经外科的收治范围,服务对象主要有: 1、各种颅脑损伤:头皮挫裂伤、颅内血肿、脑挫裂伤、颅骨骨折、颅骨缺损等。 2、脑血管疾病:特别是脑出血需外科治疗的患者。 3、各种颅内肿瘤:脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤、听神经瘤等。 4、其他神经系统疾病:脑积水、先天颅骨畸形、三叉神经痛、癫痫等。

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